Bulletin d'adhésion
Nom Prénom : …..................................................................................
Adresse : ......................................................................................
…...................................................................................
…...................................................................................
Tél. mobile : …...................................................................................
Tel. Fixe : .......................................................................................
E-mail : …....................................................................................
Profession : ........................................................................................
Montant de la cotisation annuelle 15 € Don : ........................
Règlement par chèque (à l'ordre de Agir pour Juvignac)
ou en espèces (à verser au président ou au trésorier)
Souhaitez vous garder la confidentialité : oui non
Date : …................................ Signature :
A retourner avec le règlement à l'adresse ci-dessous
Agir pour Juvignac
9 les jardins de Mélanie 34990 Juvignac
