Bulletin d'adhésion

   Nom Prénom : …..................................................................................

 

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    Tél. mobile :     …...................................................................................

    Tel. Fixe :         .......................................................................................

 

    E-mail :           …....................................................................................

 

    Profession :    ........................................................................................

 

    Montant de la cotisation annuelle  15 €               Don :  ........................

 

    Règlement par chèque (à l'ordre de Agir pour Juvignac)

                  ou en espèces (à verser au président ou au trésorier)

 

    Souhaitez vous garder la confidentialité :            oui              non

 

 

                 Date : …................................                              Signature :

 

             

A retourner avec le règlement à l'adresse ci-dessous

                                             Agir pour Juvignac       

                                                         9 les jardins de Mélanie  34990 Juvignac